Порядок оказания услуг ОМС

Порядок прикрепления к медицинской организации и условия предоставления медицинской помощи.

(приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2012г. № 406Н)

 

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (с учетом согласия врача).

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

полис обязательного медицинского страхования;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным закономот 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах":

удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

Информирование гражданина о принятии его на медицинское обслуживание осуществляется медицинской организацией в течение  9 рабочих дней.

Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи.

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Программой. На основании вышеуказанной информации гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный Программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

 

Порядок выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

(приказ Министерства Здравоохранения  РФ от 21.12.2012г. №1342)

 

1. При выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее - заявление), которое содержит следующие сведения:

1) наименование и фактический адрес медицинской организации;

2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации;

3) информация о гражданине:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

место рождения;

гражданство;

данные документов, предъявляемых согласно пункту 2;

адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского    работника;

место регистрации (по месту жительства или месту пребывания);

дата регистрации;

контактная информация;

4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

отношение к гражданину;

данные документа, предъявляемого согласно пункту 2;

контактная информация;

5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления;

8) фамилия, имя, отчество (при наличии) выбранного врача;

9) подтверждение факта ознакомления с информацией, указанной в пункте 3).

 

2. При подаче заявления предъявляются оригиналы или их заверенные копии тех же  документов, а также СНИЛС (при наличии), что и при прикреплении граждан к МО на территории, в которой проживает гражданин. (стр. 5-6)

 

3Информирование гражданина о принятии его на медицинское обслуживание за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин,осуществляется медицинской организацией в течение  9 рабочих дней.

 

4. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

5. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

6. В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

 

Порядок

направления прикрепленных к поликлиникам граждан в другие медицинские         организации Республики Бурятия для получения консультативной, диагностической, лечебной амбулаторно-поликлинической помощи, плановой стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи.

 

Показания для направления прикрепленных граждан определяет лечащий врач поликлиники, осуществляющий амбулаторный прием.

 Направление для получения амбулаторно-поликлинической помощи должно содержать цель консультативной, диагностической, лечебной помощи (уточнение диагноза, коррекция лечения и т.д.). При направлении к нескольким врачам-специалистам направление заполняется к каждому специалисту на отдельном бланке. Направление заверяется подписью руководителя или заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.

Врач-специалист медицинской организации, оказывающий консультативную, диагностическую, лечебную помощь пациентам по направлению лечащего врача поликлиники по месту прикрепления, имеет право определить перечень консультантов, объем диагностических исследований и период лечения, необходимых для решения задач, указанных в цели направления.

По окончании получения консультативной, диагностической и лечебной помощи врач выдает гражданину заключение с приложением результатов, проведенных консультаций, диагностических исследований и лечебных мероприятий, заполняет «корешок к направлению на консультацию и/или выписной эпикриз при получении стационарной или стационарозамещающей помощи, которые выдают на руки пациенту для лечащего врача.

 Граждане, имеющие хронические заболевания и нуждающиеся в постоянном динамическом наблюдении у врача-специалиста республиканского медицинского учреждения, подлежат обязательному осмотру врачом поликлиники, к которой прикреплен гражданин, не реже 1 раза в год. Врач поликлиники выдает направления для динамического наблюдения в течение года к врачам-специалистам поликлиник республиканских учреждений.

При обращении граждан, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, медицинская помощь оказывается без направления.

 

Информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости.

 

На официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия  создан «Личный кабинет застрахованного лица в системе ОМС».

В личном кабинете отображается следующая информация:

·фамилия, имя, отчество застрахованного лица;

·сведения о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации;

·сведения о медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный; ·сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги;

·информация о периоде и датах оказания медицинских услуг;

·информация об условиях оказания медицинских услуг;

·наименование медицинской услуги;

·общая стоимость за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу в медицинской организации за период лечения.

Данная услуга позволяет застрахованному гражданину в системе обязательного медицинского страхования:

·получить информацию об оказанных ему с 01 января 2016 года медицинских услугах и их стоимости, а также распечатать справку которая носит уведомительный характер;

·записаться на прием к врачу в государственные медицинские организации Республики Бурятия;

 Отображенные в «Личном кабинете застрахованного лица» сведения доступны для ознакомления круглосуточно без взимания платы и иных ограничений. При отображении информации в «Личном кабинете застрахованного лица» и ее обновлении ТФОМС РБ обеспечивает соблюдение требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Процедура регистрации и авторизации в «Личном кабинете застрахованного лица» осуществляется в «Единой системе идентификации и аутентификации, в инфраструктуре обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме».

         Также, информирование застрахованного или его уполномоченного лица проводится по устному запросу при обращении в СМО посредством выдачи Справки о перечне оказанных  медицинских услуг и их стоимости на бумажном носителе на руки или отправлением почтовой связью. Застрахованное или уполномоченное лицо предъявляют представителю СМО документ, удостоверяющий личность.

Справка выдается в течение 3 дней, с момента обращения застрахованного.

 

ПОРЯДОК РЕАЛИЗАЦИИ

ЗАЩИТЫ ПРАВ И ИНТЕРЕСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН

При получении амбулаторно-поликлинической помощи лекарственное обеспечение (за исключением дневного стационара, стационара на дому и центра амбулаторной хирургии) по видам медицинской помощи и услугам, включенным в Программу, осуществляется за счёт личных средств населения, за исключением лиц, имеющих льготы, установленные действующим законодательством  и федеральными нормативно-правовыми актами, нормативно-правовыми актами Республики Бурятия.

При получении стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи лекарственные препараты больному предоставляются согласно утвержденным порядкам и/или стандартам оказания медицинской помощи бесплатно в соответствии Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014г. 32782-р).

 При получении платных медицинских услуг необходимо убедиться, что данная услуга не включена в территориальную Программу ОМС. Для этого, Вы можете проконсультироваться со специалистами страховой компании, в которой Вы застрахованы и/или страховым представителем в медицинской организации или со специалистами Территориального фонда ОМС Республики Бурятия.

При возникновении конфликтной ситуации при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи или при получении стационарной медицинской помощи  необходимо обратиться за помощью к заведующему отделением, к заместителю главного врача по лечебной работе, заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, к главному врачу.

В случае невозможности разрешить конфликт в медицинской организации Вы можете обратиться в отдел по защите прав застрахованных Вашей страховой компании или к страховому представителю в медицинской организации.

   

Страховые представители от СМО.

(Приказ ФФОМС от 11.05.2016г. №88)

Институт «страховых представителей» включает в себя специалистов 3 уровней.

 

1 уровень: специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера.

2 уровень: специалист СМО – администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС.

3 уровень: специалист-эксперт СМО-администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.

 

Функции страховых представителей по защите интересов застрахованных  граждан

 

·        Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

·   Организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

 

Информирование и информационное сопровождение при оказании медицинской помощи:

 

·          Информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий

·          Телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения  медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к провождению профилактических мероприятий, выяснение причин отказов от них

·          Контроль фактического потребления застрахованными лицами, подлежащих диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи

·          Контроль своевременности прохождения ими диспансерного наблюдения

·          Мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи и профильности плановой госпитализации

·          Взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение

·          Участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путём взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций

·          Организация очной экспертизы оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий её оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента